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生产系统 营销系统 医药代表备案公示 不良反应报告
不良反应报告 Adverse reaction report
患者信息
患者姓名：
性别：

联系方法：
出生日期：
年岁：
民族：
体重(kg)：
身高(cm)：
医疗机构：
原患疾�。。。。。。。。�
既往药品不良反应：

相关主要信息：
嫌疑药品信息
药品名称：
批准文号：
药品规格：
产品批号：
生产厂家：
用药缘故原由：
给药途径：

用法用量 (单次剂量、给药频次)：
最先用药日期：
竣事用药日期：
对药物接纳的步伐：
是否保存以下情形（可多�。。。。。。。。�
并用药品信息
药品名称：
批准文号：
药品规格：
产品批号：
用法用量 (单次剂量、给药频次)：
最先用药日期：
竣事用药日期：
不良反应信息
不良反应名称：
爆发时间：
竣事时间：
一连时间：
不良反应的效果：
停药或减量后不良反应是否消逝或减轻？？？？？
再次使用嫌疑药品后是否再次泛起同样不良反应？？？？？
上述不良事务对患者原疾病的影响：
严重性：
不良反应历程形貌（不良反应爆发的经由、症状、体征、临床磨练、处置惩罚及产品与不良事务的关系等）：
报告者信息
报告人姓名：
报告者职业：

手机号码：
验证码：
*为必填信息；；；； ；； ；；不良反应联系电话：025-85109999-192
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